3.1.7 有创治疗措施实施有限 从救治措施来看，2 231例死亡患者均给予了呼吸支持，1 173例（52.58%）使用了机械通气，部分患者病情进展很快，部分患者突然死亡，病情的急剧变化导致一部分患者还未来得及进行机械通气便已死亡，另外，患者对机械通气的耐受性、是否能配合呼吸机辅助通气、患者的主观意愿和依从性以及疫情早期医疗资源的紧张均影响了机械通气的应用，547例（24.52%）采取了有创机械通气，302例（13.54%）进行了肾脏替代治疗，33例（1.48%）使用了ECMO。CUMMINGS等［4］的研究中，257例危重症患者中1.17%的患者采取无创通气，78.99%的患者采取有创通气（死亡患者中占83.17%），30.74%的患者进行了肾脏替代治疗，2.33%的患者使用了ECMO治疗；在RICHARDSON等［3］的研究中，533例死亡患者中50.99%的患者采取有创通气，14.1%的患者进行了肾脏替代治疗；GRASSELLI等［16］对意大利伦巴第地区72家医院2020-02-20至03-18收治的1 591例ICU患者进行了统计分析，这是目前意大利纳入重症患者最多的研究，其中8.61%的患者采取无创通气，72.28%的患者采取有创通气，0.31%的患者使用了ECMO。笔者发现在美国纽约地区和意大利伦巴第地区需要机械通气的患者中，有创通气明显多于无创通气，使用ECMO的占比均较低。本研究中无创通气患者略多于有创通气患者（626 例vs 547例），美国纽约地区死亡患者中有创通气的占比高于本研究（83.17% vs 24.52%，50.99%vs 24.52%），使用肾脏替代治疗的占比与本研究相当（14.1% vs 13.54%）。武汉地区与纽约地区、伦巴第地区在有创机械通气上的差异受多方面因素影响，一方面疫情早期武汉地区医疗资源缺乏，呼吸机以及进行气管插管的医疗人员不足；另外中西文化和医患关系的差异也对上述结果产生影响，死亡患者中大部分为老年人，受中国文化影响，老年患者大部分抗拒有创治疗，本次疫情中很多患者及其家属拒绝有创治疗措施，本研究中高达12.68%的患者放弃抢救，还有一部分患者病情急剧恶化，无进行有创治疗的时机，患者对有创机械通气的耐受性、是否能配合呼吸机辅助通气均对有创机械通气的实施产生了影响。值得注意的是，疫情期间有学者［17］关注到插管和机械通气引起的医源性损伤，尽管机械通气可以挽救患者生命，但存在许多缺点，除了需要患者进行经喉气管插管并物理连接到呼吸机这一明显而直接的局限性之外，通过正压输送气体还会产生机械应力并引起肺组织劳损，这种压力会引起肺部损伤，加重呼吸衰竭的潜在肺部疾病［18］。早期也有研究［3］提到接受侵入性机械通气支持的COVID-19相关性呼吸衰竭患者死亡率较高，这些患者可能特别容易受到呼吸机诱发的肺部损伤，另外气管插管还导致COVID-19气溶胶传播的风险显著提高［19］。根据各国官方通报，截至2020-05-31，我国死亡率为5.6%，美国死亡率约为5.8%，意大利死亡率约为14.3%，机械通气的使用情况是否会影响死亡率值得进一步研究。ECMO在中短期内能替代功能衰竭的心脏或肺脏，使危重症患者获得稳定的循环血量以及氧气供应，保证心、脑等重要脏器对血液、氧气的需求，为后续治疗争取时间，上述三个地区的研究中使用ECMO的占比均较低，主要因为ECMO开展难度大，国内外能开展的医院均相对较少，不是所有医院有ECMO设备，且ECMO需要专业团队支持，对医疗技术水平和医疗资源配备的要求均较高，故此项救治措施在疫情期间并不能普遍开展。

3.1.8 激素治疗仍存争议 在激素治疗方面，本研究中631例（28.28%）使用过激素治疗。CUMMINGS等［4］的研究中，危重症患者26.46%使用了激素治疗。在本次疫情期间，激素治疗一直存在争议，有些学者认为应该使用激素，因为皮质类固醇激素治疗可以抑制肺部炎症，使病毒性肺炎患者获益，有些学者认为皮质类固醇激素抑制肺部炎症，但也抑制免疫反应和病原体清除，而且会提高继发性细菌或真菌感染的发生率，患者更有可能受到此类治疗的伤害，对患者是雪上加霜［20］。在国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［2］中，激素治疗放在其他治疗措施中，“酌情短期内（3～5 d）使用”，并特别指出“应当注意较大剂量糖皮质激素引发免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除”。《WHO 2019新型冠状病毒指南》［21］对于严重急性呼吸道感染患者建议避免常规使用激素。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗快速指南（第三版）》［22］（简称武汉同济方案），指出使用激素缺乏临床证据，除非特殊原因，应该避免使用。

文章来源：《武汉冶金管理干部学院学报》 网址: http://www.whyjglgbxyxb.cn/qikandaodu/2021/0303/746.html